武汉医保改革新政策解读2023年

《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》发布后，很多市民提出了疑问。武汉医保改革后，个人账户划入资金为什么少了?在药店购药还能报销吗?那对新政策的具体解读，马上来了解下。

武汉医保改革新政策2023年

一、调整个人账户

1、用人单位在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照我市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

1953年底之前参军复员转业到企业工作的退休人员个人账户计入标准由市医保部门会同市财政部门另行制定。

2、参加我市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予门诊和购药补助，不计入个人账户。参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，补助标准参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80%执行，具体补助金额为每月66元。

3、参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限达到本市规定年限或者按照规定补缴的，办理退休手续后从次月起按退休人员政策执行。

4、个人账户主要用于支付下列费用：

①参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店就医购药发生的政策范围内自付费用;

②在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

③在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费;

④其他符合国家、省允许使用的范围。

5、个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付项目的支出。

6、个人账户资金的结转使用和继承按照本市个人账户管理相关规定执行。

二、建立普通门诊统筹

1、符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。用人单位未按照规定缴纳职工医保费，给在职职工和退休人员造成损失的，由用人单位承担医疗费用相关赔偿。

2、保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。统筹基金支付设定门诊统筹年度支付限额。

3、普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。

4、参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：

①在一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务机构)普通门诊就医的，在职人员个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%;退休人员个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%;

②在二级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%;退休人员个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%;

③在三级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%;退休人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。

参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。

5、普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。

6、普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)统筹费用分别管理，分别计算。

7、普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

新政策解读

一、为什么要开展职工医保门诊保障方式改革?

和全国城市一样，我市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中;另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)的部署要求，我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。这次改革的主要特点：一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

二、实施门诊保障方式改革，对参保职工的保障提升体现在哪些方面?

第一，提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。

第二，实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用，在统筹基金“社会大共济”基础上，又增加了个人账户“家庭小共济”。

第三，拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后，参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外，还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费，使用效率更高，保障范围将更广。

三、有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此该怎么看?

改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少;从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销(3600-700)元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销(4900-700)元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销(7150-500)元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

四、门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便?

改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。   

第一，参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。

第二，参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。

第三，配套系统完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

五、职工医保门诊共济保障制度建立后，医疗机构将提供哪些便民惠民服务?

第一，开设便民门诊。为配合改革，全市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。

第二，优化就诊举措。在对65周岁以上老年人免收普通门诊挂号费的基础上，各级医疗机构设立老年人就诊绿色通道，可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。

第三，推进线上诊疗。鼓励医生为复诊患者在线开具部分常见病、慢性病处方。

第四，做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

六、后期武汉还将出台哪些相关配套惠民医保政策?

第一，增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择。

第二，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种。

第三，完善日间手术医保报销政策，目前门诊23种日间手术可以医保报销，下步还将不断增加报销病种数量。

第四，推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，享受门诊统筹基金支付待遇。

下一步，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。