2020年国家医保报销政策解释

2020年2月12日国家医疗保障局宣布已印发《医保政策问答手册》，就目前广大群众常出现的问题进行科普，为大家答疑解惑，主要有待遇、报销、异地就医等八个方面，下文主要讲解医保报销相关政策信息，下面我们就一同来看一看。

一、2020年国家医保政策手册

为加大对广大群众医保政策的科普，进一步做好医保政策宣传工作，国家医疗保障局编制了《医保政策问答手册》(以下简称《手册》)。《手册》并不力求覆盖范围大而全，而是按照答疑解惑、让群众喜闻乐见的原则，选取了群众最关心的典型问题40余个，分为参保缴费、待遇及报销、异地就医等八大类别，以生动、群众化的语言进行了回答，并配以漫画，供广大群众参考使用，具体情况见附件。

具体进入查阅《医保政策问答手册》。

二、国家医保报销常见疑问

问题一

问：刘大爷参加了居民医保，小李参加了职工医保，他们参保后该如何享受医疗保险待遇?哪些费用可以报销?

答：参保人在参加医疗保险后，在正常享受待遇期内于定点医药机构就医的，持社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病(特殊疾病)保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。

问题二

问：小吴在外地就医后，回参保地报销的时候发现垫付的医保票据不慎丢失，是否还可以进行报销?

答：可以。由于参保人自身原因造成垫付票据丢失的，应按照参保地相关政策办理遗失票据补办手续，补票后按照垫付报销流程办理。

问题三

问：小张临时到上海出差，并未办理到上海的异地就医备案。在出差途中，他突发急性腹痛，就近在某医保定点医院急诊就医，经治疗确诊为急性胃肠炎。小张属于参保职工，本次急诊医疗费用可以回到参保地区手工报销吗?

答：可以。小张出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注意的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料，不得以任何理由拒绝为异地参保人员提供如药品处方等正当医疗文书材料，影响参保人员的医疗费用报销工作。如果就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门进行投诉举报。

问题四

问：赵大爷听说一种药可以治疗其胃病 , 要求医生给开。但医生说这药是自费药 , 医保不能报销。赵大爷说我一直在缴纳医保，医保不是覆盖所有药品吗，怎么会有自费药品呢?到底医保能够报销什么?

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要，优先选择医保药品目录中的药品。

问题五

问：社保卡丢失，现在又急于看病，这次的医疗费用该如何进行报销?

答：参保人员在门、急诊就医时应刷卡结算。在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情况时，参保患者可先行垫付，后需持相关材料进行手工报销。需手工报销垫付的医疗费用时，参保人员一般应提供加盖地市级以上财政 / 税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明细清单;除此之外，门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底联、急诊诊断证明，住院就医的还需提供出院诊断证明等。具体情况按照各参保地政策执行。

问题六

问：赵大爷去社区医院看感冒，药费一共花了 100 元。开的药都是医保目录内的药，但是都没有报销，赵大爷很不解，这是为什么?

答：参保人通过基本医保报销医疗费用时，经常会接触到 “起付线”“封顶线”这两个概念。起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。由于本次赵大爷的药费没有达到起付线，所以医保未予报销。同理，如果赵大爷本年度已经从医保报销了封顶线对应的金额，则其余的医疗费用基本医保也是不能报销的。

来源：国家医疗保障局官网